Dokumenty potrzebne do ubiegania się o wpisanie na listę mieszkaniową.

KARTA INFORMACYJNA

/załącznik do podania o mieszkanie/

Nr ewidencyjny w rejestrze: .................................. Dane zebrane w dniu: ........................................................

Imię, nazwisko i wiek osoby ubiegającej się o przydział lokalu oraz osób zgłaszanych do wspólnego zamieszkania: .........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Warunki mieszkaniowe:

Adres i data pierwszego zameldowania w gminie Dziwnów:

................................................................................................................................................................................

Obecny adres zameldowania /stałe, czasowe*/

................................................................................................................................................................................

Właściciel zajmowanego lokalu: ............................................................................................................................

Główny najemca zajmowanego lokalu: .................................................................................................................

Osoby zamieszkujące w zajmowanym obecnie lokalu: / imię, nazwisko, wiek, stosunek do osoby ubiegającej się o lokal mieszkalny/............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

*Łącznie ilość osób zamieszkujących w lokalu: ...............................

*Ilość pomieszczeń w zajmowanym obecnie lokalu: pokoje ....................., kuchnia ..................., łazienka ..........

*Powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu: ...................................m²

*Łącznie m²/osobę ................................

*Stan techniczny mieszkania m.in. instalacja wod.-kan., energetyczna, c.o./ potwierdzony przez właściciela lokalu, zarządcę lub administratora/

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

*-wypełnia właściciel, zarządca lub administrator

*zatwierdzam: ...................................................................

^{/pieczątka i podpis właściciela, zarządcy lub administratora/}

Dochody rodziny osoby ubiegającej się o lokal:

Zatrudnienie (w przypadku osoby bezrobotnej czy ma prawo do zasiłku ):

................................................................................................................................................................................

Wynagrodzenie miesięczne /brutto/:

................................................................................................................................................................................

Roczny dochód wg zeznania PIT za rok 2017: .....................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Informacja z Ośrodka Pomocy Społecznej o przyznanych świadczeniach za ostatnie 12 m-cy :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Inne dane:

• czy z powodu klęski żywiołowej utracono dotychczasowy lokal mieszkalny: ...............................................

- czy opuszczono dom dziecka w związku z uzyskaniem pełnoletności, a ostatnim miejscem pobytu stałego przed umieszczeniem w domu dziecka była Gmina Dziwnów: ............................................................................

- czy w chwili obecnej następuje pozostawanie w trudnych warunkach społecznych, a w szczególności:

a/ kalectwo, ciężka choroba, stwierdzone orzeczeniem lekarskim: .......................................................................

b/ alkoholizm i znęcanie się nad rodziną przez współnajemcę stwierdzone wyrokiem sądowym: ................................................................................................................................................................................

- czy zamieszkanie na terenie Gminy Dziwnów nastąpiło w skutek sprowadzenia się ze względu na repatriację: ..........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Inne informacje:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Niniejszym wyrażam zgodę na włączenie moich danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Dziwnowie w związku z ubieganiem się o mieszkanie komunalne, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm./.

Podpis : ................................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Nr telefonu ...........................................................................................................................................................